1. Home /
  2. Opnameformulier /

Opnameformulier

Opnameformulier

Persoonlijke gegevens en gegevens contactpersonen

Opnameformulier

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*
Geslacht*
MM slash DD slash JJJJ
Burgelijke staat*
Identiteitsbewijs*
DD dash MM dash JJJJ
Kinderen*
(Privé) adres*
Naam zorgverzekeraar*
Adres huisarts*
Contactpersoon 1*
Postcode en plaats*
E-mailadres*
Deelname aan tevredenheidsonderzoek¹*
Contactpersoon 2*
Postcode en plaats*
E-mailadres*
Deelname aan tevredenheidsonderzoek¹*
Volgorde waarschuwen contactpersonen (s.v.p. de gewenste naam in juiste volgorde invullen)*
Contactpersoon 1 ook 's nachts waarschuwen*
Contactpersoon 2 ook 's nachts waarschuwen*
Postadres tijdens opname (s.v.p. aanvinken wat van toepassing is)*
Postadres na overlijden (s.v.p. aanvinken wat van toepassing is)*

¹ Als u akkoord gaat, ontvangt u enige tijd na afronding van onze dienstverlening per e-mail een uitnodiging voor een tevredenheidsonderzoek “Evaluatie palliatieve zorg voor nabestaanden”. Het invullen van de online vragenlijst kost ongeveer 15 minuten. Door uw medewerking aan dit (anonieme) onderzoek kan Bardo haar kwaliteit van zorg monitoren en waar nodig verbeteren. Wij stellen deelname aan het onderzoek en uw feedback dan ook zeer op prijs.

Draag bij

Bardo kan uw hulp goed gebruiken voor optimale zorg voor onze patiënten. Dat kan op allerlei manieren. Met een financiële bijdrage maar ook in natura. Door u aan te sluiten als vrijwilliger, of deel te nemen aan onze activiteiten.

Steun Bardo en word vriend

Doneren

Nieuwsbrief

Aanmelden Nieuwsbrief

* Vereist
Welke nieuwsbrieven wilt u van ons ontvangen: